研究显示：CKD 患者补充微生态制剂，可能降低肠源性尿毒症毒素
微生态制剂主要包括三类：益生菌是摄入足够数量后对宿主健康有益的活性微生物；益生元是可被宿主微生物选择性利用的底物，多为膳食纤维类；合生元为益生菌与益生元的组合制剂。
（注意：近年提出的"后生元"指无生命微生物及其组分或代谢产物的制剂，与上述三类不是同一概念，其证据须落实到具体前体菌株与灭活工艺。）
这几类制剂的共同作用位点是肠道菌群。在慢性肾脏病（CKD）患者中，肠道菌群失调与肠屏障通透性增加，使蛋白发酵产物增多，经肝脏转化后生成硫酸吲哚酚（IS）、硫酸对甲酚（pCS）等蛋白结合型尿毒症毒素。这类毒素与炎症、氧化应激、内皮损伤及心血管风险相关，上述关联主要来自观察性研究，相关不等于因果；⽬前尚⽆干预性研究证明降低 IS/pCS 可减少心血管事件、死亡或延缓透析启动；且常规血液净化对其清除有限。
微生态干预的作用环节，正是减少毒素的肠道生成。
-微生态制剂的作用-
微生态制剂在 CKD 领域已积累多项随机对照研究，证据主要集中在以下几个方面：
研究一：可能降低硫酸吲哚酚（IS）
IS 由膳食色氨酸经肠道菌群代谢为吲哚后，再经肝脏硫酸化生成，是 CKD 患者体内蓄积的主要蛋白结合型毒素之一。
2025年发表于《Nutrients》的一项系统评价与网络Meta分析，专门评估了益生菌、益生元与合生元对 CKD 患者尿毒症毒素的影响。该研究检索 Web of Science、Scopus、Cochrane 对照试验注册库与 PubMed，纳入 2019—2023 年发表的随机对照试验，共 331 例 CKD 3a~5 期患者；偏倚风险采用 Cochrane RoB 2 工具评估，遵循 PRISMA 声明，并在 PROSPERO 注册（CRD42023438901）。
结果以 SUCRA（累积排序曲线下面积）比较各类干预的排序：降低游离 IS 的 SUCRA 为 88.5%，降低总 IS 为 83.1%。
需要说明：SUCRA 是排序概率，不是效应量。数值越高表示该干预在这一结局上优于其他干预的可能性越大，并不等于毒素下降的幅度。
单项 RCT 的结果方向与此一致。一项纳入 34 例非透析 CKD 患者的合生元研究（嗜酸乳杆菌+干酪乳杆菌+乳双歧杆菌，320 亿 CFU/日，加菊粉 3.2 g，12 周）显示，IS 较安慰剂组下降（ΔIS −21.5% vs 5.3%，P<0.001）。另一项纳入 60 例非透析 CKD 患者的 LGG 研究（8 周治疗加 12 周随访）显示，IS 中位变化为 −0.89 vs +0.15 μmol/L（P<0.01）。
研究二：降低硫酸对甲酚（pCS）
pCS 由酪氨酸、苯丙氨酸经肠道菌群发酵生成对甲酚后，再经肝脏硫酸化而来，同样属于蛋白结合型毒素。
前述 331 例网络Meta分析中，降低游离 pCS 与总 pCS 的 SUCRA 分别为 72.6% 与 66.2%。
一项纳入 23 项随机对照试验、842 例患者的 Meta 分析显示，微生态干预显著降低 pCS（SMD −2.18，P<0.0001）与 IS（MD −5.14，P=0.0009），其中 IS 的下降在透析依赖患者中观察到。
不过结果并非完全一致。SYNERGY 试验（37 例随机、31 例完成，eGFR 10~30 ml/min/1.73m²，合生元 6 周）中，血清 IS 未显著降低（−2 μmol/L，95%CI −5~1），而 pCS 显著下降（−14 μmol/L，95%CI −27~−2）；在未使用抗生素的亚组（n=21）中，两项毒素下降均更为明显（pCS −25 μmol/L，95%CI −38~−12；IS −5 μmol/L，95%CI −8~−1）。这提示同期抗菌药物暴露可能影响干预效应。
研究三：降低尿素与血肌酐
一项纳入 842 例受试者的 Meta 分析显示，益生元干预可降低血肌酐（SMD −0.23，P=0.009）与尿素氮水平（MD −6.05，P<0.00001）。
亚组分析提示，非透析 CKD 患者补充益生菌后血尿素水平显著下降（MD −30.01 mg/dL，95%CI −56.78 ~ −3.25，P=0.03），而透析患者未见显著变化（MD 0.10 mg/dL，P=0.98），提示干预获益可能存在人群差异。
研究四：对炎症与氧化应激指标的影响
一项纳入 28 项 RCT、1 373 例 CKD 患者的网络 Meta 分析显示，不同微生态制剂的效应各有侧重：益生菌降低血清肌酐（MD −0.21，95%CI −0.34 ~ −0.09）与甘油三酯（MD −9.98，95%CI −19.47 ~ −0.49），降低 MDA（MD −0.54，95%CI −0.96 ~ −0.13）并升高 GSH（MD 72.86，95%CI 25.44 ~ 120.29）；益生元降低 hs-CRP（MD −2.06，95%CI −3.79 ~ −0.32）与 TNF-α（MD −2.65，95%CI −3.91 ~ −1.39）；合生元则可降低 MDA（MD −0.66，95%CI −1.23 ~ −0.09）与 hs-CRP（MD −2.01，95%CI −3.87 ~ −0.16），并升高总抗氧化能力（MD 145.20，95%CI 9.32 ~ 281.08）。
但将上述结果概括为"改善肾功能"目前证据并不充分。一项伞状评价（纳入 15 项 Meta 分析、4 625 例 CKD 患者）显示，微生态制剂虽可降低 BUN（SMD −0.89，95%CI −1.23 ~ −0.56），但血肌酐未见显著变化（P=0.15），eGFR 反而呈下降趋势（SMD −0.34，95%CI −0.61 ~ −0.07），对肾功能的影响存在矛盾性证据。此外，现有 RCT 的肾功能评价均基于肌酐，而部分益生菌具有肌酐酶活性，可在不改善内在肾功能的情况下降低血肌酐值；因此上述指标变化应视为替代终点，而非肾功能获益的确证。迄今亦无证据表明其可转化为 eGFR 下降延缓、透析启动推迟等临床硬终点的改善。
安全性方面，现有研究对不良事件的系统报告普遍不足。口服益生菌总体耐受良好，但在免疫抑制状态、恶性肿瘤、早产儿，以及留置中心静脉导管、肠上皮屏障受损、心脏瓣膜病、经空肠造口给药等人群中，已有益生菌相关菌血症与真菌血症的个案报道。建议在此类患者中慎用；确需使用时，应先行个体化获益-风险评估，并在用药期间加强感染征象监测。
鉴于这些研究成果——
需要客观说明其在指南体系中的位置：目前 KDIGO 2024 年 CKD 评估与管理指南、以及中华医学会肾脏病学分会的主流指南，尚未将微生态制剂列为延缓 CKD 进展的常规推荐。现有证据的终点主要为毒素、炎症等中间指标，尚缺乏以硬终点为目标的大规模研究。
因此，合理的定位是：在规范基础治疗之上、针对特定中间指标的辅助考量，而非替代既有的肾脏保护治疗。
-临床应用要点-
① 前提是基础治疗不变。 KDIGO 2024 指南推荐的核心措施——病因管理、血压与容量控制、RAS 抑制剂、SGLT2 抑制剂、有指征时使用非甾体 MRA 与 GLP-1 受体激动剂——其地位不因微生态干预而改变。不应以肠道调节为由停减或推迟既有治疗。
② 优先考量的人群。 非透析 CKD 患者、治疗期间无同期抗生素暴露者、预期依从性良好者。现有证据中这类人群的结果最为一致。
③ 观察指标的选择。 以尿毒素（IS、pCS）、炎症指标（IL-6、hsCRP）、氧化应激指标及肌酐/尿素作为观察指标，不以硬终点作为预期目标。
④ 设定复盘点。基于现有试验疗程的实践建议建议以 8~12 周为初步复盘点，干预前记录基线指标，便于个体化判断。
⑤ 不宜自行补充的人群。 免疫抑制状态者、中心静脉置管者、重症患者、近期使用广谱抗生素者，以及血钾偏高或需严格限钾者。理由在于益生菌相关菌血症个案报道，以及制剂辅料中可能存在的钾盐与磷酸盐负担。是否使用，应由肾内科或临床营养科结合化验单与用药清单判断。
⑥ 效应具菌株特异性。 不同菌株、活菌数、剂型与疗程的研究结论不可互换，选择时应核对菌株号与保质期末活菌数。
参考文献：
[1]Cedillo-Flores R, et al. Impact of Gut Microbiome Modulation on Uremic Toxin Reduction in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Nutrients. 2025;17(7):1247. PMID: 40219004. PROSPERO: CRD42023438901.
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[3]Tan J, et al. Effectiveness of Microecological Preparations for Improving Renal Function and Metabolic Profiles in Patients With Chronic Kidney Disease.（28项 RCT，1373例，四川大学华西医院）PMID: 36172526. PROSPERO: CRD42022295497.
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[5]Rossi M, et al. Synbiotics Easing Renal Failure by Improving Gut Microbiology (SYNERGY): A Randomized Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016.
[6]The Impact of Synbiotic Treatment on the Levels of Gut-Derived Uremic Toxins, Inflammation, and Gut Microbiome of Chronic Kidney Disease Patients—A Randomized Trial. PMID: 35995418.
[7]Effects of Lactobacillus rhamnosus GG on Gut-Derived Uremic Toxins and Gut Microbiome in Non-Dialysis CKD Patients. ASN Kidney Week 2023, FR-PO970.
[8]KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
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